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晋江市磁灶镇张林村“4·30”较大坍塌事故调查报告
来源:泉州市应急管理局   时间:2019-10-28 16:17 点击量:1 【字体:

  2019430日,晋江市磁灶镇张林村恒信石子加工场一条在建排水沟边坡坍塌,造成5人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定和省、市领导的指示要求,泉州市应急管理局牵头组织市公安局、自然资源和规划局、生态环境局、总工会等部门组成事故调查组,并邀请市监察委员会、市人民检察院参与调查。调查组通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员和聘请专家进行技术鉴定等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下: 

  一、晋江市磁灶恒信石子加工场概况 

  晋江市磁灶恒信石子加工场,个体工商户,注册日期:201533日,登记状态:存续(在营、开业、在册),经营者:张贻灿,注册号:350582603599372,经营范围:石子、石砂加工,经营场所位于福建省印刷产业(晋江)基地(以下简称印刷基地)内,行政区划隶属福建省泉州市晋江市磁灶镇张林村。该石子加工场占地1.7355公顷,属张林村集体所有土地,截至事故发生前,已完成征迁工作,正在办理征收报批手续。 

  2014年年底,张贻灿向三六一度(中国)有限公司租赁其位于印刷基地的预约用地,进行石子、砂石加工、销售。201710月至20185月,晋江市磁灶恒信石子加工场受三六一度(中国)有限公司委托,对编号2015-89地块上遗留的石块进行平整。该石子加工场利用平整所得石料,并向其他工地购买石料进行破碎加工生产石子、砂石,所生产的石子、砂石销售给周边工地和混凝土搅拌站。 

  二、事故发生经过及救援情况 

  (一)事故发生经过 

  2019429日,张贻灿安排石子加工场生产负责人苗平辉挖水沟、埋管道用于排水。当天晚上,苗平辉立即组织石子加工场的工人挖掘水沟、埋设管道。30日凌晨630分许,苗平辉继续组织马光齐、黄能忠、向红绪、张东成、苟中伟、王绍鲜、张春明、韦右书等8名工人进行挖掘、填埋作业,其中马光齐负责操纵挖掘机挖水沟,向红绪、张东成、苟中伟、王绍鲜、张春明、韦右书等6人负责埋设管道,黄能忠在水沟旁帮助递送工具、物品,苗平辉负责现场指挥。8时许,马光齐挖好一段水沟(经事故发生后进行现场测量,水沟顶宽4米、底宽1.5米,深4米,两侧陡立)后在旁边休息,向红绪、张东成、苟中伟、王绍鲜、张春明、韦右书等6人在水沟底部埋设管道,黄能忠站在水沟边上方等候传递物品。突然,黄能忠感觉脚下砂土在坍塌,赶忙大喊提醒工友,并后撤逃生。向红绪因及时听到黄能忠的呼喊,成功逃脱危险。张东成、苟中伟、王绍鲜、张春明、韦右书等5人未能逃脱,被砂土掩埋,最终造成张东成、苟中伟、张春明、韦右书等4人经送医抢救无效于事发当日死亡王绍鲜于514日救治无效死亡。 

  (二)事故救援及善后处理情况 

  事故发生后,苗平辉一边打电话向张贻灿报告事故情况,一边组织人员自行挖掘、抢救被埋人员。抢救出来的人员分别送往晋江市医院和晋江市中医院。20194301025分许,待被埋人员全部挖掘出来后,王春波拨打110电话报警。110指挥中心接警后立即派单给磁灶派出所、消防一中队、120急救中心、晋江市公安局等相关单位开展应急处置,同时将事故情况报告市委市政府总值班室。1035分许,磁灶派出所、磁灶消防专职队、磁灶中心卫生院、磁灶镇人民政府、晋江消防大队等救援队伍先后到达事故现场,调集4辆消防车26名消防队员,1辆医疗急救车投入救援,并使用生产探测仪检测现场是否还有人员被埋未被发现的。泉州市和晋江市委市政府领导,泉州市晋江市两级应急管理等相关职能部门有关负责人接到事故报告后,立即赶到事故现场,成立抢险救援组、医疗救护组、治安警戒组、物资保障组、人员安置和善后组、新闻发布和信息组等工作小组开展救援。目前,事故善后处理工作和死亡人员的理赔工作已经完成。 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

  本起事故共造成5人死亡,直接经济损失353万元(包括医疗费用57万元、丧葬及抚恤费用296万元)。 

  、事故发生的原因和性质 

  (一)直接原因 

  事故发生后,调查组聘请三名专家对事故发生的直接原因进行分析,本起事故的直接原因是:晋江市磁灶恒信石子加工场施工方法不当、没有临时支挡安全防护措施,导致铺设排水管开挖沟槽边坡失稳坍塌。 

  (二)间接原因 

  1.晋江市磁灶恒信石子加工场于2014年底非法使用未取得合法手续的土地,违法建设石子加工场,在未配套建设相应环境保护设施、未办理排污证的情况下进行石子破碎和洗砂作业。对其违法行为,磁灶镇人民政府分别于2018115日和2019329日,责令自行拆除,晋江市磁灶恒信石子加工场仅于20194月自行拆除了部分构筑物和设备,大部分构筑物和设备均未拆除。事故发生前,晋江市磁灶恒信石子加工场安排没有施工经验的石子场工人开挖铺设排水管沟槽,导致施工方法不当,且没有临时支挡安全防护措施。 

  2.福建省印刷产业(晋江)基地建设领导小组办公室(以下简称基地办)于2008523日成立,其工作人员由晋江市磁灶镇人民政府相关人员兼任。基地办负责印刷基地的开发建设,承担印刷基地园区内的土地开发、转让等工作。晋江市磁灶恒信石子加工场所在土地系印刷基地内企业预约用地。该地块自征迁后,实际由基地办负责管理。基地办对晋江市磁灶恒信石子加工场失察失管,未督促其依法履行安全生产管理职责,未及时发现和阻止其非法占地、违法建设的行为,致使晋江市磁灶恒信石子加工场自2014年至2018年长期非法占地从事生产经营活动。 

  3.晋江市磁灶镇国土资源管理所开展土地动态监测不到位,未能及时发现、报告和查处晋江市磁灶恒信石子加工场非法占地的违法行为。2018123日,晋江市自然资源局(原晋江市国土资源管理局,以下称晋江市自然资源局)根据卫星图斑对晋江市磁灶恒信石子加工场非法占地行为进行查处,对其作出罚款处罚和没收非法占用土地上的建筑物的行政处罚。磁灶镇国土资源管理所相关人员作为具体经办人员,在案件查处过程中,未能全面核实其实际非法占地面积,未采取有效措施没收非法占用土地上的建筑物。 

  4.晋江市城市管理局磁灶中队开展两违巡查不到位,未对印刷基地开展巡查。2018年 116日,在磁灶镇人民政府组织的对晋江市磁灶恒信石子加工场违法行为的联合执法中,晋江市城市管理局磁灶中队仅拆除部分违法建筑,未对其他违法建筑进行查处。 

  5.泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队未督促晋江市磁灶恒信石子加工场落实防治污染设施三同时工作。20175月,在晋江市生态环境局(原晋江市环境保护局,以下称晋江市生态环境局)对晋江市磁灶恒信石子加工场进行查处,并责令其停止生产的情况下,泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队未能及时发现其存在继续违法生产经营行为。 

  6.张林村委会落实磁灶镇制止两违责任书不到位,对两违行为的巡查、劝阻、制止工作不到位,未及时发现和制止晋江市磁灶恒信石子加工场两违行为。 

  7.晋江市磁灶镇人民政府督促基地办、张林村委会及张林村工作点工作人员履行职责不到位,制止、查处非法占地、违法建设不到位,督促磁灶镇国土资源管理所开展土地监测不到位,督促泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队开展日常巡查不到位。2018116日,磁灶镇人民政府开展取缔非法沙场经营点活动,组织国土所、行政执法中队、环保中队、电力所等多个单位进行查处,强制拆除了部分违法建筑,未彻底拆除全部违法建筑物,未督促晋江市磁灶恒信石子加工场停产到位。 

  (三)事故性质 

  经调查,事故调查组认定本起事故是一起较大生产安全责任事故。 

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

  (一)对事故相关责任单位的处理建议 

  1.晋江市磁灶恒信石子加工场非法使用未取得合法手续的土地,违法建设石子加工场;在未配套建设相应环境保护设施、未办理排污证的情况下进行石子破碎和洗砂作业,且被查处后,仍未停止作业;安排没有施工经验的石子场工人开挖铺设排水管沟槽。晋江市磁灶恒信石子加工场对事故的发生负有主要责任,建议由泉州市应急管理部门依法予以行政处罚。对其非法占地、违法建设、非法洗砂等违法行为,建议分别由晋江市自然资源部门、城市管理部门、生态环境部门依法查处,并跟踪落实到位。 

  2.晋江市磁灶镇人民政府督促基地办、张林村委会及张林村工作点工作人员履行职责不到位,制止、查处非法占地、违法建设不到位,督促磁灶镇国土资源管理所开展土地监测不到位,督促行政执法中队开展日常巡查不到位,组织联合执法时,未彻底拆除全部违法建筑物,未督促晋江市磁灶恒石子加工场停产到位。建议晋江市人民政府予以通报批评。 

  3.晋江市磁灶镇国土资源管理所属于晋江市自然资源局派出机构,实行晋江市自然资源局和磁灶镇人民政府双重领导,参照中共晋江市委机构编制委员会《关于设立青阳、梅岭、西园、罗山、新塘街道国土资源管理所的通知》(晋委〔20043号)的规定,该国土资源管理所负有土地动态监测管理和协助查处国土资源违法案件的职责。经查,晋江市磁灶镇国土资源管理所开展土地动态监测不到位,未能及时发现、报告和查处晋江市磁灶恒信石子加工场非法占地的违法行为。其后,在查处晋江市磁灶恒信石子加工场非法占地案过程中,仅简单根据卫星图片显示的违章建筑进行处理,未能全面核实其实际非法占地面积,未采取有效措施督促其全面执行行政处罚决定。建议晋江市自然资源局予以通报批评。 

  4.晋江市城市管理局磁灶中队开展两违巡查不到位,未对印刷基地开展巡查。其在查处晋江市磁灶恒信石子加工场违法建筑案件时,仅拆除部分违法建筑,未对其他违法建筑进行查处。建议晋江市城市管理局予以通报批评。 

  5.泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队未督促石子加工场落实防治污染设施三同时工作。晋江市磁灶恒信石子加工场被责令停止生产后,磁灶中队未能及时发现其存在继续违法生产经营行为。建议晋江市生态环境局予以通报批评。 

  6.张林村委会落实磁灶镇制止两违责任书不到位,对两违行为的巡查、劝阻、制止工作不到位,未及时发现和制止晋江市磁灶恒信石子加工场两违行为。建议晋江市磁灶镇人民政府予以通报批评。 

  (二)对事故相关人员的责任认定及处理建议 

  1.建议追究刑事责任人员2 

  1)张贻灿,男,晋江市磁灶恒信石子加工场经营者。经查,张贻灿非法占用未取得合法手续的土地,违法建设石子加工场;在未配套建设相应环境保护设施、未办理排污证的情况下进行石子破碎和洗砂作业,且被查处后,仍未停止作业;安排没有施工经验的石子场工人开挖铺设排水管沟槽。对事故的发生负有主要责任,建议司法机关依法追究刑事责任。 

  2)苗平辉,男,晋江市磁灶恒信石子加工场日常生产组织者。经查,苗平辉,组织没有施工经验的石子场工人开挖铺设排水管沟槽,且施工方法不当、没有临时支挡安全防护措施,导致铺设排水管开挖沟槽边坡失稳坍塌对事故的发生负有直接责任,建议司法机关依法追究刑事责任。 

  2.建议纪检监察机关进一步调查处理的11 

  1)陈孟强,男,民建会员,晋江市磁灶镇企业服务中心副主任,事业编工人身份,2012318日起至今兼任基地办主任,负责基地办日常工作。经查,陈孟强对在印刷基地范围内的晋江市磁灶恒信石子加工场失管失查,未督促其依法履行安全生产管理职责,未及时发现和阻止其非法占地、违法建设的行为,致使晋江市磁灶恒信石子加工场自2014年至2018年长期非法占地从事生产经营活动。对事故的发生负有责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  2)张振铃,男,中共党员,20166月起至今担任晋江市磁灶镇党委副书记,2016627日起,负责印刷基地工作。经查,张振铃作为基地办分管领导,督促基地办开展安全生产管理和土地管理工作不到位。201811月,张振铃牵头组织对晋江市磁灶恒信石子加工场的查处、取缔不彻底,未采取有效措施督促其彻底拆除全部违法建筑。对事故的发生负有领导责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  3)洪天启,男,中共党员,20162月起至今担任晋江市磁灶镇国土资源管理所所长。晋江市磁灶镇国土资源管理所作为晋江市自然资源局的派出机构,负有土地动态监测管理和协助查处国土资源违法案件的职责。洪天启作为磁灶镇国土资源管理所所长和晋江市自然资源局办理晋江市磁灶恒信石子加工场违法占地案的经办人员,开展土地动态监测不到位,未能及时发现、报告和查处晋江市磁灶恒信石子加工场非法占地的违法行为。其后,洪天启在晋江市磁灶恒信石子加工场非法占地案的查处过程中,仅简单根据卫星图片显示的违章建筑进行处理,未能全面核实其实际非法占地面积,未采取有效措施督促其全面执行行政处罚决定,致使石子加工场非法占地行为未能及时得到有效制止。对事故的发生负有责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  4)黄国裕,男,中共党员,20152月起至今担任晋江市磁灶镇人民政府副镇长,分管土地管理工作。经查,黄国裕作为镇政府分管磁灶镇国土资源所的领导,未能督促磁灶镇国土资源所认真履职,督促晋江市磁灶恒信石子加工场全面执行行政处罚决定不到位。对事故的发生负有领导责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  5)蔡宏山,男,中共党员,20182月至今担任晋江市城市管理局磁灶中队中队长。经查,蔡宏山开展两违巡查不到位,未对印刷基地开展巡查。其在查处晋江市磁灶恒信石子加工场违法建筑案件时,仅拆除部分违法建筑,未对其他违法建筑进行查处。对事故的发生负有责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  6)庄晓东,男,中共党员,20165月起至今担任晋江市司法局磁灶司法所所长,分管行政执法中队。经查,庄晓东督促执法中队开展两违巡查不够到位,未能督促执法中队彻底查处晋江市磁灶恒信石子加工场全部违法建筑。对事故的发生负有领导责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  7)洪文英,男,中共党员,2015518担任泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队副中队长;20171121日起至今,担任泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队中队长。经查,洪文英未督促晋江市磁灶恒信石子加工场落实防治污染设施三同时工作,晋江市磁灶恒信石子加工场于20178月被查处后,未能及时发现其存在继续违法生产经营行为。对事故的发生负有领导责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  8)陈国良,男,中共党员,20116月至今担任晋江市磁灶镇人民政府副镇长。2016627日至今分管环保和安全生产工作。经查,陈国良未能严格要求泉州市晋江生态环境保护综合执法大队磁灶中队跟踪督促晋江市磁灶恒信石子加工场停产到位。对事故的发生负有领导责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  9)张长文,男,中共党员,201298日起任晋江市磁灶镇张林村村主任;201871日起任张林村总支部书记。经查,张长文未严格落实磁灶镇制止两违责任书的要求,未及时了解、掌握和报告辖区内晋江市磁灶恒信石子加工场的两违行为。对事故的发生负有责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  10)苏建设,男,中共党员,20161015日起至今任晋江市磁灶镇张林村驻村干部。经查,苏建设落实磁灶镇制止两违责任书不到位,未及时发现、制止晋江市磁灶恒信石子加工场两违行为。对事故的发生负有责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  11)曾培镜,男,中共党员,20166月起至今担任晋江市磁灶镇张林工作点点长。经查,曾培镜落实磁灶镇制止两违责任书不到位,指导督促工作点和张林村委会对两违行为的巡查、劝阻、制止工作不到位,未及时发现和制止晋江市磁灶恒信石子加工场两违行为。对事故的发生负有领导责任,建议泉州市纪检监察机关进一步调查处理。 

  六、事故防范和整改措施 

  (一)加强国土资源管理 

  晋江市自然资源部门要提高依法管地用地的意识,严格依法管理土地,按照《中华人民共和国土地管理法》《建设用地审查报批管理办法》等有关法律、法规、政策规定,规范征地、供地、用地程序,依照法定权限审批土地。要采取有效措施督促各乡镇(街道)国土资源管理所切实履行辖区内土地动态监测职责,注意了解掌握各类建设项目动态,强化日常执法,抓早抓小,及时发现违法行为。要切实履行涉地违法行为查处工作主体责任,在全市范围内排查与涉事石子加工场相似的非法占地行为,坚持重典问责,敢于动真碰硬,坚决公开、公正、严肃查处到底。 

  (二)严厉打击“两违” 

  晋江市磁灶人民政府要建立健全两违建筑的安全监管和查处机制,加强辖区两违防控工作,实行分片包干责任制,落实巡查发现零盲点,明确工业基地、开发区等特殊区域的巡查责任,完善分片包干、责任到人的巡查、制止、报告制度,特别是针对工业基地、开发区内已征迁、用地手续未办理完成的土地,要明确巡查、制止、报告责任单位。要进一步组织开展两违摸底排查,建立一违一档台账,形成两违明细清单。要结合《晋江市违法占地、违法建设认定及分类处置指导意见》(泉委办发〔201416号),强化职能部门联动配合,重点拆除安全隐患大的甚至发生过生产安全事故的违法建筑物、构筑物,坚持零容忍,实行露头就打、出土就拆,将两违制止在萌芽状态。晋江市各乡镇人民政府(街道办事处) 要深刻吸取本起事故教训,进一步强化两违行为查处工作,杜绝再次发生因两违行为衍生的安全生产问题。 

  (三)规范机制砂生产 

  针对机制砂生产过程中存在粉尘和污水排放问题,晋江市环保部门要引起高度重视,深刻吸取事故教训,会同有关行业主管部门部署开展机制砂生产、加工领域专项整治行动,摸排全市机制砂生产、加工企业数量,掌握其基本生产经营情况,采取有效措施督促机制砂生产、加工企业,严格落实防污染设施三同时制度,严厉打击环境保护相关审批未批先建行为,对发现存在环保违法行为的企业,严肃依法依规予以调查处理到位,构成犯罪的依法追究刑事责任。 

  (四)落实企业主体责任 

  晋江市各级各有关部门要督促各类企业进一步落实安全生产主体责任,强化红线意识与底线思维,建立健全全员安全生产责任制,制定和严格执行安全生产规章制度,将安全生产责任落实到岗,落实到个人。要加大监督检查力度,认真排查各类安全隐患,杜绝违章指挥、盲目施工,防止类似事故再次发生。要以案说法,加大安全宣传教育力度,切实提高从业人员的安全意识,变要我安全我要安全,营造良好的安全生产氛围。 

    

    

                                                                                                                            泉州市人民政府“4·30”较大坍塌事故调查组 

                                                                                                                                                      20191028日         

    

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