泉州市人民政府“1·4”闪燃事故调查组  

（2019年4月） 

　　2019年1月4日，泉港区福建联合石油化工有限公司发生一起闪燃事故，造成10人不同程度烧伤，其中9人入院治疗、1人门诊处理后离院。事故发生后，市委、市政府高度重视，要求全力组织伤员救治，查清事故原因，做好善后处置工作。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和市领导的批示，市政府成立了由市应急管理局牵头的事故调查组，市公安局、市场监督管理局、消防支队和总工会派员参加，同时邀请市监察委和市人民检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）事故发生单位概况 

　　福建联合石油化工有限公司，成立于2007年3月，2007年6月开始注资运营，2007年取得危险化学品安全生产许可证，2017年换证，位于福建省泉州市泉港区南埔镇，法定代表人顾越峰，日常主要管理者安文佑，注册资本147.58亿元，系由福建炼油化工有限公司、埃克森美孚中国石油化工公司和沙特阿美亚洲公司按照50%：25%：25%的投资比例合资成立的大型中外合资企业。其经营范围为生产、加工、销售石油、石化产品，进出口并在国内批发和零售石油、石化产品，从事与合营公司相关的研究开发、工程服务和向客户提供技术服务，GC2级压力管道设计，GC2级压力管道安装，第一类压力容器以及第二类低、中压容器制造。 

　　福建联合石油化工有限公司采用扁平化的组织管理架构，现有员工1897人，设有8个经营管理部门和9个生产业务团队（炼油一业务团队、炼油二业务团队、烯烃业务团队、芳烃业务团队、聚烯烃业务团队、EOEG业务团队、储运业务团队、码头业务团队、公用工程业务团队）。溶剂脱沥青装置属于炼油一业务团队管理。溶剂脱沥青装置原料主要为50%沙特阿拉伯轻质原油和50%沙特阿拉伯中质原油的混合原油的减压渣油，产品主要为脱沥青油、胶质和脱油沥青，脱沥青油作加氢精制装置原料，脱油沥青作POX（部分氧化）汽、电联产和制氢原料。 

　　经查，福建联合石油化工有限公司溶剂脱沥青装置现场处置方案对闪燃、闪爆引起的火灾事故风险辨识不到位，且公司部分安全生产隐患未按期整改到位，未形成闭环管理。 

　　（二）事故相关单位概况 

　　惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部，成立于2015年7月3日，位于福建省泉州市泉港区后龙镇土坑村白石宫历盛茶行3楼，负责人曹峰，企业类型为外商投资企业分公司。其经营范围为承担石油、化工、医药、油（气）品储运装置以及配套项目的工程施工和检（维）修、精密仪器及设备维修、工程吊装；工程咨询、工程采购，工程设计，工程总承包（总承包序列及专业承包序列二级资质）。 

　　经查，惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部5名焊工未按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求取得特种作业操作证，编制的应急预案不符合《生产经营单位生产安全事故应急预案导则》（GB/T29639-2013）的要求，部分考核试卷未注明日期，部分在职培训记录未注明学时。 

　　二、事故发生经过及事故救援情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2019年1月4日16时左右，1200单元溶剂脱沥青装置含硫污水泵P111A不上量，操作人员判断泵入口管线及过滤器胶质堵塞，随即进行疏通。16时13分，炼油一业务团队溶剂脱沥青装置外操人员张智勇指挥福建联合石油化工有限公司承包商惠州天鑫石化工程有限公司员工张峰和荣学福拆下P111A入口的Y型过滤器，并由张智勇拿到18米外经审批的另一个动火作业点用气焊烘烤清理堵塞物（该审批动火作业于1月4日13时30分申请，申请的作业内容是泵放空管加热疏通，录制视频显示该动火作业于15时38分结束。16时20分，惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部动火作业负责人宋启义在烘烤Y型过滤器）。Y型过滤器拆除后，张智勇发现泵入口阀门内有堵塞的胶质，判断管道内应该有胶质。16时35分，张智勇打开机泵P111A入口阀门，拟用管线污水流出的压力将堵塞物冲出。16时36分，见污水流出速度较慢，炼油一业务团队设备经理吴钦辉逐渐开大阀门，此时突然有污水携带溶剂排出，溶剂汽化扩散，顺着下风向飘向刚结束烘烤约1分钟的Y型过滤器（自燃温度在350℃以上），Y型过滤器余热点燃了泄露的可燃气体。16时37分，现场发生闪燃，现场10名作业人员不同程度烧伤。 

　　（二）事故应急救援处置情况 

　　16时38分，在现场的炼油一业务团队经理潘奇闻紧急关闭D105底部的根部阀门，切断泄漏的溶剂，火势明显减小。在溶剂脱沥青装置旁73号路上执行现场消防监护的人员发现火光及听到声响后立即报警。16时40分，福建联合石油化工有限公司调度接到报告，立即安排消防车和救护车赶到现场施救。随后，福建联合石油化工有限公司消防火警先后接到电器维修员工、总调报警电话。16时44分，现场残余明火完全熄灭。现场受伤人员由救护车送至医院治疗（1人门诊处理后离院，9人住院治疗）。17时40分，泉港区应急管理局接到联合石化公司报告称，“联合石化溶剂脱沥青装置在16时40分左右发生闪燃事故，造成9人受伤，受伤人员已送医院治疗。”接报后，泉港区应急管理局主要领导立即要求全局进入应急响应状态，并第一时间指派值班、相关工作人员及安全专家赶赴现场。同时，由泉港区应急管理局主要领导将事故基本情况向泉港区政府分管安全副区长报告。泉港区政府分管安全副区长接报后，立即带领泉港区应急管理局主要领导、分管领导赶赴现场组织救援及善后工作。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　本起事故共造成10人受伤，其中3人为福建联合石油化工有限公司员工，7人为惠州天鑫石化工程有限公司员工。事故造成直接经济损失248.71万元（其中：人身伤亡后所支出费用228.1万元，善后处理费用17.8万元，财产损失价值2.81万元）。 

　　四、事故发生的原因和事故性质 

　　（一）直接原因 

　　P111A入口阀门排放管道内含溶剂的介质泄漏后汽化扩散，烘烤后的Y型过滤器余热点燃了泄漏的可燃气体。 

　　（二）间接原因 

　　1.福建联合石油化工有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理尤其是安全管理制度执行、员工安全教育培训和对承包商的管理不到位。 

　　2.惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，作业人员违规操作，员工安全培训教育落实不到位， 

　　3.泉港区应急管理局、泉港石化工业园区管委会环保安监科对福建联合石油化工有限公司全厂性检维修作业和承包商管理监督检查不到位。 

　　（三）事故性质 

　　经调查认定，泉港区福建联合石油化工有限公司“1·4”闪燃事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

　　（一）相关单位及人员的责任认定及处理建议 

　　1.福建联合石油化工有限公司 

　　福建联合石油化工有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理尤其是安全管理制度执行、员工安全教育培训和对承包商的管理不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由泉港区应急管理局依法对其予以行政处罚。该公司相关责任人的责任认定及处理建议如下： 

　　（1）张*勇，男，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队外操人员。经查，张智勇在处理1200单元溶剂脱沥青装置含硫污水泵P111A故障时，违反公司《安全隔离指南》的有关规定，违规打开了隔离阀门；对非常规操作没有识别出风险，作业前未按要求进行风险评估；违章指挥承包商人员超出动火作业票范围作业，对事故的发生负有直接责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（2）吴*辉，男，中共党员，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队设备经理。经查，吴钦辉安全意识和风险意识淡薄，违反公司《安全隔离指南》的有关规定，未经现场操作人员允许开大泵入口阀，对事故的发生负有直接责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（3）祝*旺，男，中共党员，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队生产经理，具体负责炼油一业务团队溶剂脱沥青装置及其员工的管理。经查，祝*旺未按照公司《异常与非常规操作》要求识别出非常规操作，并评估操作风险及控制措施；作业现场安全管理缺失，未落实现场作业环节安全措施，对事故的发生负有主要责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（4）潘*闻，男，中共党员，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队经理，对炼油一业务团队的安全生产工作全面负责。经查，潘奇闻作为炼油一业务团队负责人，未严格履行现场作业环节监管职责，未制止员工违章操作的不安全行为，对事故的发生负有重要领导责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（5）曹*娜，女，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队外操人员。经查，曹亚娜作为事故发生当天公司动火作业监护人，没有对同一作业点动火作业票内容以外的动火作业进行干预，对事故的发生负有重要责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（6）张*清，男，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队生产四班班长，负责协助生产经理管理班组成员和班组日常工作。经查，张惠清作为事故发生当天当班班长，对作业过程监督检查不到位，未及时发现并纠正现场不安全行为，对事故的发生负有重要责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（7）陈*斌，男，福建联合石油化工有限公司炼油一业务团队安全工程师，负责加强现场安全管理并规范承包商作业安全行为。经查，陈忠斌现场安全管理不到位，未督促炼油一业务团队整改作业现场存在的不安全行为；对承包商惠州天鑫石化工程有限公司员工日常作业安全行为管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（8）林*，男，中共党员，福建联合石油化工有限公司生产部总经理，分管炼油一业务团队。经查，林斌作为分管炼油一业务团队的负责人，组织并督促炼油一业务团队在大检修期间对溶剂脱沥青装置开展隐患排查和风险评估不到位，未及时发现并整改溶剂脱沥青装置存在的安全生产隐患问题，对事故的发生负有重要领导责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（9）麦*华，男，福建联合石油化工有限公司HSE部总经理，负责在安全方面为公司各部门提供培训和指导。经查，麦志华组织员工安全培训教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（10）王*平，男，福建联合石油化工有限公司HSE部副总经理，具体负责公司安全管理工作。经查，王阶平组织员工安全培训教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（11）张*平，男，福建联合石油化工有限公司机械设备部总经理兼承包商管理委员会负责人，负责公司设备的管理和提供维修业务，具体负责承包商的管理工作。经查，张华平作对承包商惠州天鑫石化工程有限公司的管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由福建联合石油化工有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　2.惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部 

　　惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，作业人员违规操作，员工安全培训教育落实不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由泉港区应急管理局依法对其予以行政处罚，并由福建联合石油化工有限公司按照承包商管理协议予以相应处理。该公司相关责任人的责任认定及处理建议如下： 

　　（1）宋*义，男，惠州天鑫石化工程有限公司管工。经查，宋*义作为事故发生当天公司动火作业负责人，未认真履行职责，超出动火作业票范围作业，对事故的发生负有直接责任。建议由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（2）刘*其，男，惠州天鑫石化工程有限公司维修工。经查，刘*其作为事故发生当天公司动火作业监护人，没有对同一作业点动火作业票内容以外的动火作业进行干预，对事故的发生负有重要责任。建议由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（3）陈*为，男，惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部现场安全主管，具体负责项目部的安全生产工作。经查，陈*为日常对项目部员工的安全教育培训不到位，导致员工安全意识和风险意识淡薄，出现违章作业的现象，对事故的发生负有重要责任。建议由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（4）侯*，男，惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部副经理，负责项目部生产施工及其安全质量工作。经查，侯*对作业现场安全管理不到位，未制止员工违章操作的不安全行为，对事故的发生负有重要领导责任。建议由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理规定予以处理。 

　　（5）李*聪，男，中共党员，惠州天鑫石化工程有限公司泉州项目部经理，主持项目部全面工作。经查，李*聪作为项目部安全生产第一责任人，对项目部日常的安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由泉港区应急管理局依法对其予以行政处罚。 

　　（二）监管部门的责任认定及处理建议 

　　1.泉港区应急管理局 

　　泉港区应急管理局对福建联合石油化工有限公司全厂性检维修作业和承包商管理监督检查不到位。建议责令泉港区应急管理局向泉港区人民政府作出书面检查，并由泉港区人民政府在全区范围内对其予以通报。 

　　2.泉港石化工业园区管委会环保安监科 

　　泉港石化工业园区管委会环保安监科对福建联合石油化工有限公司全厂性检维修作业和承包商管理监督检查不到位。建议责令泉港石化工业园区管委会环保安监科向泉港石化工业园区管委会作出书面检查，并由泉港石化工业园区管委会在园区范围内对其予以通报。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任。福建联合石油化工有限公司和惠州天鑫石化工程有限公司要深刻吸取事故教训、牢固树立红线意识、严格落实主体责任。福建联合石油化工有限公司要加强危险化学品特殊作业安全风险辨识和管控，开展全方位、立体化的安全生产教育培训，强化各级管理者和全体员工的责任意识和安全意识，自觉遵守企业安全管理规定和操作规程，坚决杜绝“三违”行为。要严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》要求，严格执行特殊作业票审批制度，全面进行安全风险辨识分析，切实落实各项安全防护措施，强化全过程监控。惠州天鑫石化工程有限公司要建立对特殊作业人员技术安全技能的鉴定确认机制，防止低素质和无专业技能人员参与危险化学品设施设备的检维修和安装、施工以及监护。要对检维修作业人员进行全员安全教育和作业现场安全交底，对其安全作业操作规程、施工方案和应急预案进行审查，对作业进行全过程监督。 

　　（二）进一步加强承包商管理。业主企业要严格承包商资质审核，加强承包商员工进厂培训，所有作业人员必须培训合格方可上岗操作。要严格对承包商施工方案的安全审查，同时要做好作业安全交底，并安排具有监护能力的人员负责检维修全过程现场监护。要加强对危险化学品生产、储存装置（罐区）检维修发包、承包管理，不得将危险化学品生产、储存装置（罐区）等危险场所检维修工程项目发包给不具备相应资质的施工单位，坚决杜绝层层转包和“以包代管”。 

　　（三）切实落实政府监管责任。泉港区应急管理局和泉港石化工业园区管委会环保安监科要加强日常安全生产监督检查和安全生产巡查工作，进一步落实属地监管职责。要共同加强对化工园区内动火、进入受限空间等特殊作业的监管，充分发挥安全生产专家的技术支撑作用，对企业特殊作业实施专业化服务，确保特殊作业过程安全。要认真对照《化学和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》（安监总管三〔2017〕121号），凡是特殊作业过程中出现违法违规行为的，要依法依规予以上限处罚并停产整顿。